Ouderen in Zaanstreek-Waterland profiteren van goede samenwerking tussen zorgverleners

De verschuiving van de zorg naar de eerste lijn noopt tot samenwerking tussen verschillende zorgverleners. Dat is met name van belang voor thuiswonende ouderen die multidisciplinaire zorg ontvangen. In Zaanstreek-Waterland zijn huisartsen, wijkverpleegkundigen en andere eerstelijnszorgverleners een unieke samenwerking gestart. Zij communiceren gemakkelijk en snel via een digitaal programma. Door frequent en snel overleg is in één van de deelnemende huisartsenpraktijken gemeten dat het aantal ziekenhuisopnames van kwetsbare ouderen met zo’n 48% is gedaald*. En de patiënt? Die houdt zelf de regie.

“We denken als huisarts vaak dat we het wel goed doen in de ouderenzorg. Toch is onze benaderwijze vaak wat verouderd.”

eGPO
In 2015 startte een aantal huisartsen in de regio Purmerend een pilot ‘Multidisciplinair Samenwerken rond Ouderenzorg’. Met name zorg voor kwetsbare ouderen vraagt om frequente afstemming tussen zorgverleners. De huisartsen in Purmerend besloten gebruik te maken van een elektronisch gestructureerd patiëntenoverleg (eGPO) om de communicatie tussen hen en zorgverleners in het veld goed te laten verlopen en elkaar snel en gemakkelijk op de hoogte te brengen van wijzigingen in de gezondheid van de patiënt. De pilot was een succes, waarna ZONH een projectmatige aanpak wist te realiseren om het programma in de gehele regio te implementeren. Inmiddels zijn er 55 praktijkhoudende huisartsen in Zaanstreek-Waterland geïncludeerd en gestart met deze vorm van multidisciplinair samenwerken, bijna de helft van alle praktijkhoudende huisartsen in de regio. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis steunt en financiert dit initiatief. Omdat huisartsen eerder en beter in beeld hebben waar tijdig zorg moet worden verleend, kunnen crisissituaties worden voorkomen of beperkt. Dat is voor patiënten prettig, maar zorgt eveneens voor minder druk op ziekenhuisbedden en drukt hoge ziekenhuiskosten. Uit de eerste resultaten gemeten bij Daan & Van Ardenne huisartsen in Purmerend bleek dat er voor de start van de multidisciplinaire samenwerking in 2015 in totaal 96 75+ers werden opgenomen in het ziekenhuis, in 2016 waren dat er slechts 47.

De patiënt beslist
Liesbeth Vos, huisarts te Purmerend en één van de initiatiefnemers, legt uit dat de patiënt ook zelf invloed heeft op het zorgbehandelplan dat eerstelijnszorgverleners voor hen opstellen: “Dit systeem helpt ons om op een andere manier naar de patiënt te kijken en de patiënt bij de zorg te betrekken. Voordat we met de multidisciplinaire samenwerking aan de slag gaan, wordt er een zorgbehandelplan opgesteld. Hierin krijgt de patiënt de ruimte om aan te geven waar de behoefte ligt. Er wordt gevraagd welke problemen de oudere ervaart en welke problemen voor de patiënt prioriteit hebben. Wellicht is dagelijks probleemloos functioneren voor de oudere van minder groot belang dan bijvoorbeeld een dagje met het kleinkind naar de dierentuin gaan. Die wensen nemen we op in het zorgbehandelplan en we bekijken samen hoe we dit mogelijk kunnen maken. De patiënt, of diens mantelzorger, kan het dossier zelf ook inzien. Dat is met name een pré voor mantelzorgers van patiënten met dementie; er zijn korte lijnen met de casemanager en de specialist Ouderengeneeskunde.”

Verouderde benaderingswijze
Liesbeth denkt dat het multidisciplinair samenwerken met digitale hulpmiddelen het geluid van de toekomst is. “We denken als huisarts vaak dat we het wel goed doen in de ouderenzorg. Toch is onze benaderwijze vaak wat verouderd. De patiënt wordt zelden gevraagd wat hij of zij zelf wil. Dat doen we nu steeds bewuster. De patiënt krijgt meer regie. Tegelijkertijd zoeken we de verbinding met elkaar en kijken we als zorgverlener hoe we elkaar kunnen versterken om de patiënt de best mogelijke zorg te bieden. Het is een kwestie van doen!”

Implementatie
Dat de implementatie van de multidisciplinaire samenwerking in de regio Zaanstreek-Waterland nu zijn vruchten afwerpt, wijt Liesbeth mede aan de steun van ZONH. “De bestuurlijke, planmatige aanpak van ZONH heeft hierin erg geholpen. Het schrijven van het plan, het verzamelen van data, maar bijvoorbeeld ook het overleg met Zilveren Kruis, waardoor we uiteindelijk financiering hebben gekregen om aan het werk te gaan, was van grote waarde voor dit traject. In zo’n grootschalig project krijg je soms wel eens het gevoel dat je overspoeld wordt. De projectmanager van ZONH, heeft een cruciale rol gespeeld in het breed implementeren van de werkwijze en het ontzorgen door de regie te houden op verschillende trajecten in de regio, kritisch te zijn en de grote lijnen in beeld te brengen. Zonder die ondersteuning was dit nooit tot stand gekomen.”

* Dit betreft een eenmalige meting binnen de huisartsenpraktijk Daan en Van Ardennen in Purmerend. In 2015 vonden er 96 opnames van 75+ers in het WLZ plaats, in 2017 47.