ZONH

Registratie huisartsen

COVID Registratie Huisartsen

Via dit formulier geeft u zich op voor deelname aan de NL-COVID Registratie
Vul hieronder de gegevens in van de verwerkersverantwoordelijke huisarts voor de praktijk om aan te geven dat uw praktijk wil deelnemen aan de NL-COVID Registratie. Indien er meerdere huisartsen in uw praktijk werkzaam zijn en er één is die middels een onderlinge overeenkomst gemandateerd is, volstaan de gegevens van deze huisarts. Anders moet iedere huisarts werkzaam in uw praktijk zich individueel via dit formulier opgeven.

Na registratie neemt STIZON (Stichting Informatievoorziening voor Zorg en Onderzoek) contact met u op voor de verzameling van uw gegevens en terugkoppeling van uw data.

Registratieformulier Huisartsen

    Praktijk gegevens



    Persoonlijke gegevens

    manvrouw